Методика лапароскопічної холецистектомії

Входження в черевну порожнину

Після широкої обробки (слід пам’ятати про можливість конверсії) операційного поля розчинами антисептиків В черевну порожнину вводять повітропровідну голку Вереша. Класичним місцем для введення газу є пупок або точка, що знаходиться на 4-5 см., нижче клиноподібного відростка.

Це зумовлено:

  • центральним розташуванням, що важливо для огляду всіх ділянок живота,
  • найменша кількість підшкірних тканин черевної стінки відповідно і судин,
  • по середній лінії фасції з’єднуються в єдиний шар, до якого прилягає очеревина та передочеревиний жир.

Пацієнт перебуває в положенні на спині.

опперация лапароскопическая холецистектомия

Положення на спині при холецистектомії

По серединній лінії на 4-5 см., нижче  клиноподібного відростка виконується повздовжній  розріз  близько 10мм, ручкою скальпеля  відсепаровуєтся апоневроз від підшкірної жирової тканини. На апоневроз накладають дві міцні шовкові лігатури, за які піднімають передню черевну стінку, що є профілактикою ятрогенного ураження судин та кишок.

місце введення першого троакару

Постановка першого троакару по серединній лінії

Між тримачами розрізом до 5 мм надсікають передній листок піхви прямого м’язу живота. Просвіт голки та канюлі заповнений фізіологічним розчином натрію хлориду, клапан закритий.

так правильно тримати голку Вереша

Введення голки Вереша при лапароскопічних операціях

Голка утримується великим і вказівними пальцями, що дозволяє контролювати глибину її введення.Можна тримати голку між подушечками великого і інших пальців, опираючись зап’ястям на черевну стінку. Задній листок піхви прямого м’язу живота протикається вістрям голки, що вимагає певної вертикальної спрямованості рухів.

Голка просувається вглиб при постійному легким натиску, поки не відчується характерне провалювання. Як тільки голка проникає в черевну порожнину, відкривається клапан і ізотонічний розчин, стікаючи вглиб, підтверджує факт проникнення в черевну порожнину. Чітке зникнення фізіологічного розчину з канюлі відбувається лише при попаданні голки в черевну порожнину! Після цього голку слід нахилити в бік малого таза, віддаляючи від біфуркації аорти і зменшуючи небезпеку ушкодження внутрішніх органів. Не можна просувати голку круговим рухом, оскільки при даних рухах нема відчуття провалу, що може викликати пошкодження, особливо при наявності спайок. Далі до голки приєднується наповнений фізіологічним розчином шприц і робиться аспіраційна проба. При цьому в просвіті шприца не повинно з’являтися слідів крові, жовчі або кишкового вмісту. Весь вміст шприца треба ввести в черевну порожнину. При цьому не повинно відчуватися опору і при повторній аспірації назад може бути отримано тільки мала кількість рідини або взагалі нічого.

При аспірації в шприцу не повинно бути домішків

Аспіраційна проба при лапароскопії

Ще один спосіб впевнитись в тому що голка потрапила в черевну порожнину це виконання проби з повітряною бульбашкою. Повітряна бульбашка в канюлі при створені тиску натискаючи на поршень шприца буде стискатись якщо голка не в черевній порожнині.

Апарат для введення газу повинен бути налаштований на максимальний тиск що не перевищує 16 мм Нg, вищий тиск перекриває кровотік в венозній системі черевної порожнини та чинить значний супротив рухам діафрагми. Інсуфлятор  приєднують до повітропровідної голки після чого  починають введення двоокису вуглецю. Максимальна можлива швидкість надходження газу становить 2 л на хвилину, швидша подача газу спричиняє надмірному подразненню вегетативних рецепторів черевної порожнини, що призводить до брадикардії та гіпотонії. Високий початковий тиск при малій кількості введеного газу вказує на те, що кінець голки розташований неправильно або забитий. При цьому голку слід витягти і ввести повторно. Для перевірки правильності знаходження голки слід проперкутувати всі відділи живота, щоб переконатися в рівномірному розподілі газу. Якщо відбувається перфорація шлунково-кишкового тракту, то газ починає виходити або вгору, через назогастральний зонд, або вниз. Введення газу треба негайно зупинити.

Надмірний тиск та відсутність запобіжних засобів спричинило ятрогенну травматизацію товстої кишки

Надмірний тиск та відсутність запобіжних засобів спричинило ятрогенну травматизацію товстої кишки

Перфорація сечовидільної системі проявиться появою газу в сечоприймачі. Пошкодження великої кровоносної судини звичайно веде до різкого падіння кров’яного тиску. Кровотеча відразу може бути непомітною, особливо якщо поранення пройшло в ретроперитонеальному просторі. Коли кров’яний тиск раптом різко знижується, причиною цього слід вважати кровотечу. Емболія двоокисом вуглецю є рідкісним, але загрозливим життю ускладненням. Викликаний емболією серцево-судинний колапс супроводжується характерним передсердним шумом «млинового колеса». Пацієнта слід повернути на лівий бік і опустити головний кінець. Якщо інсуфляція виконана успішно, то після введення близько 6 л., газу внутрішньочеревний тиск досягає 15 мм Нg

оптримальний тиск  15 мм. рт.ст

При забезпечені тиску в 15 мм рт. ст. створюються комфортні умови для проведення лапароскопічних операцій

При вагітності, асциті, кишкової непрохідності обсяг введеного газу повинен бути меншим. Повітропровідна голка витягується і через  розріз вводиться троакар . Розріз повинен бути достатньо великим, щоб введення проходило без значного опору. Надмірне зусилля при подоланні опору тканин може бути небезпечним через раптовий прорив шарів передньої черевної стінки. Глибина введення контролюється за допомогою пальця на стрижні троакара або за допомогою іншої руки, що утримує троакар. Повинно бути відчуття проникнення в черевну порожнину, що має підтвердити шум виходу газу при вийманні стилета з троакара.

Контроль введення троакару пальцем

Вказівним пальцем обмежуємо глибину введення троакару

Відновлюється введення газу, тиск знову доводиться до 15 мм або трохи нижче. В черевну порожнину вводиться камера, оцінюємо точне знаходження у вільному просторі черевної порожнини і відсутність локальних пошкоджень. Потім проводиться повний огляд черевної порожнини.

Так виглядає правильна панорамна картинка черевної порожнин

Камеру лапароскопа введено в черевну порожнину

Якщо введення голки Вереша було невдалим або у пацієнта передбачається виражений спайковий процес, застосовується відкритий метод Хассона входу в черевну порожнину. Виконується трохи більший розріз шкіри, на край апоневрозу накладаються міцні шви трималки під прямим візуальним контролем надсікається апоневроз та очеревина в порожнину вводять палець визначають наявність чи відсутність спайок в даній області при наявності останні по можливості роз’єднують введеним пальцем. Конусоподібний троакар обережно проводиться через всі шари черевної стінки, для забезпечення герметичності очеревину навколо зшивають вузловими швами,  а троакар фіксують трималками накладеними на апоневроз.

Конусоподібний троакар

Троакар Хассона для відкритої постановки

Місцем для первинного входження в черевну порожнину у пацієнтів, які раніше вже зазнали порожнинних операцій, може бути вибрана інша ділянку черевної стінки. При встановленій спайковій хворобі успішно застосовується ультразвуковий метод (виявлення областей, де внутрішні органи рухаються вільно). Деякі хірурги застосовують прийом попереднього введення троакара і телескопа малого діаметра (5 мм), щоб потім вже під візуальним контролем вводити великий телескоп в області пупка або в будь-якому іншому місці. Є також мінітелескопи, діаметр яких дорівнює діаметру повітропровідної голки. Усі наступні троакари вводяться під прямим зоровим контролем.

Всановлення 2-ого 10 мм троакару

Встановлення троакару під візуальним контролем

Після введення другого троакара для більшої безпеки можна використовувати розкритий маніпулятор, за допомогою якого можна створювати тиск назустріч  стилету що вводиться. Наявні спайки  перетинаються ножицями, з’єднаними з електрокаутером, для підготовки місць введення наступних троакарів.

Роз`єднання спайок

Вісцероліз

 Методом транслюмінації просвічуючи зсередини черевну стінку можна виявити кровоносні судини і, таким чином, уникнути їх поранення. Головними великими судинами черевної стінки є:

  1. a. et v epigastrica sup.
  2. a. et v epigastrica inf. superficales.
  3. a. et v epigastrica inf.
  4. aa. et v intercostales lumbales

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

 

Наші філії Подзвонити Спитати хірурга