Методика лапароскопической холецистєктомии

Вхождение в брюшную полость

После широкой обработки (следует помнить о возможности конверсии) операционного поля растворами антисептиков в брюшную полость вводят воздухопроводную иглу Вереша. Классическим местом для введения иглы является пупок или точка на 4-5 ниже клиновидного отростка по срединной линни. Это обусловлено:

  • Центральным расположением откуда удобно манипулировать в любой части брюшной полости,
  •  Наименьшим количеством подкожных тканей брюшной стенки,
  •  По средней линии фасции соединяются в единый слой, к которому прилегает брюшина и предбрюшнный жир.

Пациент находится в положении Тренделенбурга, брюшная стенка в области пупка подводится с помощью клемм Бакгауза или просто руками. Клеммами, наложенными по обе стороны пупка, открывается дно пупка. Приподниманием брюшной стенки отдаляет ее от крупных сосудов и органов брюшной полости, (подвижные внутренние органы просто ускользают в сторону). В нижней части пупка выполняется маленький вертикальный или горизонтальный разрез около 10мм, ручкой скальпеля кожа вспарывается от находящихся рядом тканей — оголяется апоневроз. Просвет иглы и канала заполнен физиологическим раствором натрия хлорида, клапан закрыт. Игла удерживается большим и указательными пальцами, что позволяет контролировать глубину ее введения

Рис. 1.

Можно держать иглу между подушечками большого и других пальцев, опираясь запястьем на брюшную стенку. Апоневроз перереднтои брюшной стенки протыкается острием иглы, требующий определенной вертикальной направленности движений. Игла продвигается вглубь при постоянном легком нажиме, пока не почувствуется характерное обрушение. Как только игла проникает в брюшную полость, открывается клапан и изотонический раствор, стекая вглубь, подтверждает факт проникновения в брюшную полость. Четкое исчезновение физиологического раствора из канала происходит только при попадании иглы в брюшную полость! После этого иглу следует наклонить в сторону малого таза, отдаляя от бифуркации аорты и уменьшая опасность повреждения внутренних органов. Нельзя продвигать иглу круговым движением, поскольку при данных движениях нет ощущения провала и возможность повреждения, особенно при наличии спаек. Далее к игле присоединяется наполненный физиологическим раствором шприц и делается аспирационная проба. При этом в просвете шприца не должно появляться следов крови, желчи или кишечного содержимого. Все содержимое шприца надо ввести в брюшную полость. При этом не должно ощущаться сопротивление и при повторной аспирации назад может быть получено только малое количество жидкости или вообще ничего.

Аппарат для ввода газа должен быть настроен на максимальное давление не превышающее 16 мм Нg, высокое давление перекрывает кровоток в венозной системе брюшной полости и оказывает значительное сопротивление движениям диафрагмы. Инсуффлятор присоединяют к воздухопроводной игле после чего начинают введение двуокиси углерода. Максимальная возможная скорость поступления газа составляет 2 л в минуту, более быстрая подача газа вызывает чрезмерное раздражение вегетативных рецепторов брюшной полости что приведёт к брадикардии и гипотонии. Высокое начальное давление при малом количестве введенного газа указывает на то, что конец иглы расположен неправильно или закупорен. При этом иглу следует извлечь и ввести повторно. Для проверки правильности расположения иглы следует пропальпировать все отделы живота, чтобы убедиться в равномерном распределении газа. Если происходит перфорация ЖКТ, то газ начинает выходить или вверх, через назогастральный зонд, или вниз. Введение газа надо немедленно остановить. Пенетрация мочевыделительной системе проявится появлением газа в мочеприемнике. Повреждение крупного кровеносного сосуда обычно ведет к резкому падению кровяного давления. Кровотечение сразу может быть незаметно, особенно если ранение прошло в ретроперитонеальном пространстве. Когда кровяное давление вдруг резко снижается, причиной этого следует считать кровотечение. Эмболия двуокисью углерода является редким, но угрожающим жизни осложнением. Вызванный эмболией сердечно-сосудистый коллапс сопровождается характерным предсердным шумом «мельничного колеса». Пациента следует вернуть на левый бок и опустить головной конец. Если инсуфляция выполнена успешно, то после введения около 6 л газа внутрибрюшное давление достигает 15 мм Нg При беременности, асците, кишечной непроходимости объем введенного газа должен быть меньше. Воздухопроводная игла извлекается и через пупочный разрез вводится троакар (рис. 2). Разрез должен быть достаточно большим, чтобы введение проходило без значительного сопротивления. Чрезмерное усилие при преодолении сопротивления плотной кожи может быть опасным из-за внезапного прорыва слоев передней брюшной стенки. Глубина введения контролируется с помощью пальца на стержне троакара или с помощью другой руки, удерживающей троакар. Должно быть ощущение проникновения в брюшную полость, должен подтвердить шум выхода газа при извлечении стилета с троакара. Восстанавливается ввод газа, давление вновь приходится до 15 мм или чуть ниже. В брюшную полость вводится камера, оцениваем точное нахождение в свободном пространстве брюшной полости и отсутствие локальных повреждений. Затем проводится полный осмотр брюшной полости.

Рис. 2

Если введение иглы Вереша было неудачным или у пациента предполагается выраженный спаечный процесс, применяется открытый метод Хассон входа в брюшную полость (рис. 3). Выполняется несколько больший разрез кожи, на край апоневроза накладываются прочные швы держалку под прямым визуальным контролем надсекают апоневроз и брюшина в полость вводят палец определяют наличие или отсутствие спаек в данной обл. при наличии последние по возможности разъединяют введенным пальцем. Конусообразный канал осторожно проводится через все слои брюшной стенки, при необходимости создания герметизма брюшину вокруг последней сшивают узловыми швами крылья канала фиксируются тремя Малками наложенными на апоневроз. Местом для первоначального вхождения в брюшную полость у пациентов, которые ранее уже получили полостные операции, может быть выбрана другой участок брюшной стенки.

Рис. 3.

Успешно применяется ультразвуковой метод (выявление областей, где внутренние органы движутся свободно). Некоторые хирурги пользуются приемом предварительного введения троакара и телескопа малого диаметра (5 мм), чтобы потом уже под визуальным контролем вводить большой телескоп в области пупка или в любом другом месте. Есть также минителескопы, диаметр которых равен диаметру воздухопроводной иглы. Все последующие троакары вводятся под прямым зрительным контролем. После введения второго троакара для большей безопасности можно использовать раскрытый манипулятор, с помощью которого можно создавать давление навстречу вводимому Стилету (рис. 4). Имеющиеся спайки пересекаются ножницами, соединенными с електрокаутером, для подготовки мест введения следующих троакаров (рис. 4).

Методом транслюминации просвечивая изнутри брюшную стенку можно обнаружить кровеносные сосуды и, таким образом, избежать их ранения. Главными крупными сосудами брюшной стенки являются:

  1. a. et v epigastrica sup.
  2. a. et v epigastrica inf. superficales.
  3. a. et v epigastrica inf.
  4. aa. et v intercostales lumbales рис. 4.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

 

Наши филиалы Позвонить Спросить хирурга