Kарциноид

Под термином «карциноид» предложенным в 1907г. С. Оберндорфером понимают опухоль, развивающуюся из клеток диффузной нейроэндокринной системы-APUD-системы (англ.,: Amine — амины, Precursor-предшественник, Uptake — поглощение, Decarboxylation — декарбоксилирование) клетки которой способны регулировать деятельность ЖКТ, путем гуморальной передачи сигналов


Ключевые слова: тонко-тонкокишечная инвагинация, карциноидный, опухоль тонкой кишки, хирургическое лечение.

Цель работы – описать случай лечения пациента с тонко-тонкокишечной инвагинации вызванной злокачественным карциноидом.

Материалы и методы . Пациент С., 44 года госпитализирован в хирургическое отделение Киевской областной больницы № 1 20.11.11 г. в ургентном порядке с клиникой острой кишечной непроходимости. Интраоперационно верифицирован: тонко-тонкокишечной инвагинация с некрозом кишки вызванном опухолью, и обтурационная кишечная непроходимость аборального конца тонкой кишки вызванный второй опухолью.

Результаты и обсуждение . Выполнена операция: резекция тонкой кишки с опухолями, наложение еюно асцендо анастомоза, аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Патогистологический вывод: злокачественный карциноид, с прорастанием всех слоев кишки с наличием опухолевой ткани в жировой клетчатке.

Выводы : у данного пациента несмотря на проводимое комплексное инструментальное и лабораторное обследование (УЗИ, КТ, ФГДС, колоноскопию, прицельную контрастную рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, биохимию крови) заподозрить наличие гормонально активной опухоли было возможно лишь из анамнеза жизни, а именно патологической реакции на прием алкоголя даже в малых дозах, сопровождавшейся рвотой и многократным ослаблением стула и похудением.

Под термином «карциноид» предложенным в 1907г. С. Оберндорфером понимают опухоль, развивающуюся из клеток диффузной нейроэндокринной системы-APUD-системы (англ.,: Amine — амины, Precursor-предшественник, Uptake — поглощение, Decarboxylation — декарбоксилирование) клетки которой способны регулировать деятельность ЖКТ, путем гуморальной передачи сигналов.

Учитывая то, что APUD клетки происходят из первичной кишки то в зависимости от части первичной кишки в которой возникла опухоль зависит локализация опухоли в организме. Передний отдел (бронхи, желудок, поджелудочная железа), средний отдел (от середины ДПК до середины поперечной кишки), задний отдел (дистально от середины толстой кишки до анального канала включительно). Карциноид жидкая опухоль ЖКТ 4-8.3%, потенциально злокачественная с медленным ростом. По данным разных авторов от 30 до 60% карциноид склонны к метастазированию. Пик выражений заболевания составляет 50-60р. Частая локализация опухоли в органах пищеварительного тракта 88-90%. На долю тонкой кишки приходится 9-31% случаев (пустая до 25%, подвздошной до 9%). Чаще карциноид ЖКТ представлен множественными опухолями до 2 см в диаметре со склонностью к инфильтративному росту, и метастазированию. Способность накапливать биологически активные амины в сочетании с инкреторной функцией клеток карциноид обусловливает его клинические проявления, а избыточная продукция биологически активных аминов приводит к карциноидному синдрому КС. Карциноидный синдром клинически проявляется покраснением верхней половины тела, субъективно воспринимается пациентом как ощущение жара, зуд на смену гиперемии приходит локальный цианоз кожных покровов. КС сопровождается тахикардией, гипотонией, реже гипертонией, головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой, поносами редко экспираторной одышкой. Все перечисленные симптомы на прямую зависят от функции печени, так как последняя метаболизирует избыточное количество аминов. Поэтому при метастатическом поражении печени или при локализации опухоли в бронхах проявления КС более выражены. Это объясняется тем, что БАА попадают или непосредственно к клеткам мишеней минуя печень или попадая в печень вследствие печеночной недостаточности не метаболизируются в ней и далее по системе печеночных вен попадают в нижнюю полую вену. Лабораторная диагностика карциноид заключается в определении концентрации серотонина в крови (норма 0,03-0,20 мг / кг) и его метаболизма в моче 5- оксииндолуксусной кислоты (норма до 7мг/сут). В сомнительных случаях выполняют провокационную пробу с алкоголем или с адреналином. Проба считается положительной если после введения вещества возникают приливы и повышается концентрация 5 оксииндолуксусной кислоты. Инструментальные методы: универсального метода выявления к сожалению не существует. Обычно карциноид является случайной находкой. Поэтому при наличии болезни часто необходимо задействовать весь комплекс инструментальной диагностики. Эндоскопическое обследование имеет достаточно большое значение в диагностике так как обычно опухоль множественная до 10-20 очагов в сочетании с эндоУЗИ дает возможность оценить размеры степень инвазии и наличие региональных лимфоузлов до 0,5 см, однако при наличии карциноид в тонкой кишке метод не подходит. В таком случае целесообразно применять селективную аниографию, сцинтиграфию с меченым соматостатином, МРТ, КТ позитронно эмиссионную томографию. Приведем клинический случай из практики в котором карциноид стал причиной острой кишечной непроходимости. Больной поступил в приемно-диагностическое отделение КОКБ № 1 с признаками кишечной непроходимости. Жалобы тошнота, рвота, задержка отхождения газов и отсутствие стула в течении 3-х суток. Исследование: ЗАК (при поступлении) эритроциты 4.33 * 10 12 л., Лейкоциты 15.4 * 10 9 л, гемоглобин 126 г / л., Гематокрит 0.37 г / л., тромбоциты 545 * 10 9 л., биохимия крови (при поступлении): креатинин 58.2 мкмоль / л, мочевина 2.8 ммоль / л., общий билирубин-6, 8 мкмоль / л, прямой-1.3мкмоль / л, непрямой -5.5 мкмоль / л, АЛТ-21.8ед / л, АСТ-33.8 ед / л., сахар в крови 7.1 ммоль / л., электролиты К • 6.9 ммоль / л., Na 140 ммоль / л. Инструментальное обследование — обзорная рентгенография органов грудной клетки 25.11.12: без признаков очаговой и инфильтративной патологии. Рентген органов брюшной полости 25.11.12 множественные чаши Клойберга пневматоз кишечника. УЗИ органов брюшной полости: в связи с выраженным метеоризмом органы брюшной полости визуализируются фрагментарно, имеющиеся УЗ признаки хронического холецистита, деформации желчного пузыря. ЭКГ дисметаболические нарушения миокарда. В анамнезе болезни считает себя больным около 2-х недель, когда впервые заметил периодические умеренные боли в животе задержку стула и отхождения газов по поводу чего обследован. Ирригоскопия 08.11.11-вся толстая кишка заполнена контрастом, контур стенок четкий на всем промежутке, гаустрация сглажена, сигмовидная кишка образует две петли — рентген признаки долихосигмы, колита. Рентген пищевода, желудка и ДПК: признаки гастрита, дуоденогастрального рефлюкса (угол Гиса 90). ФГДС (08.11.11) — Эрозивный гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс. КТ органов брюшной полости (20.11.11) — КТ признаки хронического панкреатита. КТ органов грудной клетки (20.11.11) — данных о инфильтративных и очаговых изменениях нет, лимфатические узлы не увеличены. В анамнезе жизни отмечает в течении 5-ти лет периодическую боль в животе рвоту, диарею которые возникают после употребления незначительного количества алкоголя. Похудение в течении года на 10 кг. В наследственном анамнезе отмечает наличие у отца неизвестного заболевания ДПК по поводу чего со слов пациента была выполнена операция при которой ему удалили кишку. Трудно установить было выполнено ПДД или банальное иссечение и ушивание перфоративной язвы. После оперативного вмешательства полное выздоровление. У дяди больного несахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Так что в связи с кишечной непроходимостью больного взято по жизненным показателям на оперативное лечение. В ходе операции в брюшной полости до 150 мл серозного выпота без запаха. На расстоянии 150 см от связки Трейца отмечается опухоль 2 * 3см эластичной консистенции, локализация подслизистый слой. Опухоль привела тонко-тонко кишечную инвагинацию (рис. 1), смешанную кишечную непроходимость с некрозом стенки кишечника. Инвагинация составляет 60 см. На расстоянии 20 см от илео-цекального угла имеется 2-я опухоль размером 5 * 4 см плотной консистенции. Опухоль обтурирует просвет тонкой кишки и прорастает за пределы тонкой кишки в брыжейку, от кишечного края до корня брыжейки фиброзный тяж, втягивает стенку кишки образуя «двустволку». Оральная часть тонкой кишки до инвагината и толстая кишка спавшаясь. Часть тонкой кишки от инвагината к обтурирующей опухоли расширена до 8-9см., Стенка кишки отечна. Увеличены регионарные и парааортальные лимфатические узлы. В 5-6 сегменте печени имеются метастазы 0.5-1см. Поджелудочная железа хронически изменена. Другой патологии не выявлено. Выполнена резекция тонкой кишки, содержащей опухоли на расстоянии 1м от связи Трейца и 5 см от илео-цекального угла вместе с рябью и регионарными лимфоузлами единым блоком, с наложением еюно-асцендо анастомоза конца в сторону. Послеоперационный период протекал без осложнений на 10 сутки больной выписан из хирургического стационара в удовлетворительном состоянии.

ПГД от 26.11.11: 1) злокачественный карциноид, с прорастанием всех слоев кишки с наличием опухолевой ткани в жировой клетчатке, 2) гиперплазия лимфатического узла.

Итак, несмотря на расширенное инструментальное обследование только внимательно собранный анамнез давал основания заподозрить наличие карциноид.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

 

Наши филиалы Позвонить Спросить хирурга