Лапароскопическое лечение острого аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомия, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, может выполняться в тех же случаях, что и традиционная. Практически все формы острого аппендицита можно оперировать с помощью лапароскопической техники.

Показания к лапароскопической аппендэктомии.

1. Пациенты, у которых невозможно исключить острый аппендицит даже при динамическом наблюдении. Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и перейти к лапароскопической аппендэктомии, технически осуществима у 70% пациентов.
2. Женщины репродуктивного возраста, у которых клинически сложно провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и острой гинекологической патологией. В этой группе больных частота необоснованных аппендэктомий достигает 22-47% (для сравнения: у мужчин — 7-15%), что приводит к нежелательным последствиям в виде спаечного процесса и вторичного бесплодия. Также крайне важен косметический эффект операции.
3. Больные с сопутствующим сахарным диабетом, увеличивается риск развития гнойных осложнений.
4. Пациенты с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки. В этом случае традиционная аппендэктомия требует выполнения разреза значительного размера и часто осложняется нагноением раны.
5. Пациенты хотят проведения лапароскопической аппендэктомии.

Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора при лечении острого аппендицита у детей

Протипоказания для лапароскопической апендектомии

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии делятся на абсолютные (общие и местные.) И относительные.

Общими противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций являются:
1.Заболевания и состояния, при которых создание пневмоперитонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией легких опаснее самой операции аппендэктомии;
2. Поздние сроки беременности;
3. Тяжелые нарушения свертывания крови.
4.Третий триместр беременности

К местным противопоказаниям для лапароскопического способа аппендэктомии
следует отнести:

1 Плотный аппендикулярный инфильтрат;
2 периаппендикулярный абсцесс;
3 Запущенные формы перитонита с наличием единого конгломерата, плотными фибринозными спайками, большим количеством абсцессов, парезом кишечника, требующих лапаротомной санации брюшной полости и декомпрессии кишечника.

Применение лапароскопической техники у пациентов с периаппендикулярным абсцессом противопоказано по двум причинам. Во-первых, при наложении пневмоперитонеума абсцесс может вскрыться с последующим распространением гноя из свободной брюшной полости. Во-вторых, рассечение тканей в области абсцесса опасно, потому что стенкой абсцесса может быть брыжейка или стенка кишки.

Относительные противопоказания:
1) старческий возраст
2) перенесенные операции на органах брюшной полости,
3) аномальное расположение отростка,
4) перфорация червеобразного отростка,
5) местный или диффузный перитонит, большая длительность заболевания

Расположение пациента, персонала и оборудования
Пациент лежит на спине со сведенными ногами в положении Тренделенбурга с наклоном операционного стола в левую сторону, что позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола. Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола. Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.

Доступы при аппендэктомии.

В верхней или нижней параумбиликальной точке производят 10мм дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (10-12 мм рт. Ст.) С последующим введением первого троакара для лапароскопа. У пациентов перенесших ранее лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассон. Второй 5 — миллиметровый троакар вводится в левой подвздошной области, или по средней линии на середине расстояния между пупком и лобковой костью (Уровень «бикини»). Третий 10 или 12-миллиметровый троакар устанавливается в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червообразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально, третий троакар устанавливают в правой подреберной области по средне-ключичной линии (рис. 7).

Рис. 7. Расположение точек введения троакара при лапароскопической аппендэктомии.

При атипичной локализации червеобразного отростка, наличии спаек, перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость в введение четвертого 5 или 10-миллиметрового троакара, точка ввода которого выбирается индивидуально, в зависимости от конкретных топографо-анатомических условий и характера патологического процесса.


Этапы лапороскопической аппендектомии:

1. ревизия органов брюшной полости;
2. тракация червеобразного отростка;
3. сечение брижейки;
4. обработка культи червеобразного отростка;
5. извлечение червеобразного отростка;
6. контрольная ревизия, санация, дренирование (по показаниям) брюшной полости;
7. завершение операции.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии ретроградным способом очередность 2 и 3 этапов меняется.

Ревизия органов брюшной полости.

Ревизию брюшной полости начинают с осмотра органов, прилегающих к месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений, связанных с выполнением лапароскопического доступа. Далее приступают к панорамному осмотру брюшной полости по периметру справа налево. Оценивается состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет, прозрачность, примеси фибрина, желчи, крови, фрагментов пищи. Оглядывается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и 12-перстной кишки, доступные осмотру петли тонкого и толстого кишечника, большой сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае выявления патологии органов проводится их тщательный осмотр.


Эндоскопические критерии патологии аппендикса.

После панорамного обзора приступают к осмотру червеобразного отростка. Для осмотра наиболее удобно использовать атравматичный зажим. Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Обзор аппендикса может быть затруднен при его ретроцекальной локализации, при наличии инфильтратов и спаечного процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру, рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отодвигается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в краниальном направлении. Для осмотра отростка, находящегося в ретроперитонеальном пространстве, эндоскопическими ножницами рассекают брюшину по нижне-наружному контуру слепой кишки с последующей мобилизацией купола в медиальном и краниальном направлениях.

Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита наиболее сложная в связи с отсутствием четких визуальных признаков патологии, поскольку морфологические изменения распространяются только на слизистый и подслизистый слои. Макроскопические изменения минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редких алых мелких сосудов, четко видимых при осмотре с близкого расстояния. Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более надежным критерием является отек червеобразного отростка. При оценке отека следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа является ненадежным признаком, так как неизвестны выходные параметры органа. Внешние проявления отека отростка можно объективно оценить с помощью следующего приема. Червеобразный отросток, полностью выведенный в поле зрения, поднимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека он не свисает из инструмента (симптом «карандаша»). Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости не может быть, поскольку воспаление не распространяется дальше подслизистого слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими катаральными изменениями аппендикса всегда свидетельствуют о его вторичных изменениях. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена до выявления заболевания, которое спровоцировало появление жидкости в брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболевания кишечника (болезнь Крона, пищевая токсикоинфекция, уремический колит), внешний вид червеобразного отростка может соответствовать такому при остром катаральном аппендиците. Воспалительные заболевания придатков матки в подавляющем большинстве случаев приводят к вторичным изменениям аппендикса. Для окончательной верификации острого катарального аппендицита может понадобиться динамическая лапароскопия с интервалом в 3-5 часов.

Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита. Червеобразный отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам. При наличии апостематозного процесса видны очень мелкие белесоватые и желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Наличие перфорации стенки отростка на фоне его флегмонозного изменения свидетельствует об остром перфоративном флегмонозно-язвенном аппендиците. Для описанных форм аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может варьировать в широких пределах.

При эмпиеме червеобразного отростка он резко гиперемирован и напряжен за счет отека, нередко приобретает колбовидну форму. Характерной особенностью эмпиемы является несоответствие между ярко выраженными проявлениями воспаления аппендикса и бедность, а иногда и отсутствия фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при этом также может отсутствовать.

Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита состоит в выявлении на стенке отростка очагов грязно-зеленого или грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной инфильтрации с массивными фибринозными наложениями. Возможны перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление — резко отечна и гиперемирована, покрыта фибрином. Очень часто аппендикс фиксирован фибрином к близлежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости является выпот

Тактика действий хирурга при выявлении воспалительного инфильтрата .

У пациентов с деструктивными формами острого аппендицита при лапароскопическом исследовании можно выявить формирование воспалительного инфильтрата в окружности отростка — аппендикулярного инфильтрата. Внешние признаки достаточно характерны. Слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Сам отросток, как правило, не доступен для осмотра, так как располагается в центре инфильтрата. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата, гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наслоениями. Выпота в брюшной полости при сложившемся «плотном» инфильтрате, как правило, не бывает. При инструментальной пальпации «плотного» инфильтрата определяется хрящеподобная плотность тканей, органы не разделяются, что свидетельствует о надежном отграничении отростка и невозможности выполнения аппендэктомии. Наличие при инфильтрате экссудата свидетельствует о том, что он окончательно не сформировался — так называемый «рыхлый» инфильтрат. При инструментальной пальпации в этих случаях удается разделить органы. Это свидетельствует, с одной стороны, о ненадежности отграничения аппендикса, а с другой — о возможности выполнения аппендэктомии. Между органами, образующими аппендикулярный инфильтрат может проступать гной. Это свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярныго абсцесса.

При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях:

  • при наличии «рыхлого» инфильтрата;
  • когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат;
  • при поступлении в брюшную полость гноя между органами, образующими инфильтрат. Консервативному лечению подлежат больные с «плотным» инфильтратом, элементы которого разделяются при инструментальной пальпации.


Диагностические ошибки.

Перифокальное воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой кишки может приводить к образованию инфильтрата, при лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному.

Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на острый аппендицит, можно столкнуться и с другими заболеваниями:

— воспалительные процессы с деформациями или рубцеванием в области устья отростка что приводит к накапливаться слизи, а это в свою очередь ведет к образованию мукоцеле. Отросток в таких случаях приобретает шаровидную или булавовидныю форму с перетяжкой или деформацией в области основания. Серозный покров его гиперемирован, венозный рисунок усилен за счет расширения мелких вен и венул (пассивная гиперемия).

— Карциноид или карциноидная опухоль наиболее часто располагается в дистальной части органа. Отросток приобретает булавовидные форму, стенка его выглядит утолщенной, грубой. Характерно наличие пассивной гиперемии. Достоверная лапароскопическая дифференциальная диагностика мукоцеле и карциноида червеобразного отростка невозможна.

Серьезные дифференциально-диагностические трудности могут возникнуть, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссудат, фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом минимальные и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо осмотреть 1 метр терминального отдела подвздошной кишки для исключения сегментарного илеита (болезни Крона) и воспаление дивертикула Меккеля.

Наиболее частой причиной пельвиоперитонита является сальпингит. При этом маточные трубы ярко гиперемированы, отечны, с их просвета выделяется гной. Присутствие в выпоте желчи и фрагментов пищи является патогномоничным признаком перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.


Тракция червообразного отростка

Аппендикс захватывают эндоскопическим зажимом в области дистального конца или конца брыжейки и поднимают по направлению к передней брюшной стенки. При фиксации отростка спайками, последние рассекают эндоскопическими ножницами. Рыхлый инфильтрат разделяют наконечником аспиратора-ирригатора для быстрой аспирации гноя в случае опорожнения периаппендикулярныго абсцесса.

Пересечение брыжейки червеобразного отростка

Зависимо от анатомических особенностей брижейки, степени выраженности в ней воспалительных изменений, технической оснащенности операционной оператор может выбрать различные способы обработки брыжейки червеобразного отростка:
— Электрокоагуляция;
— Лигирование;
— Клиппирование;
— Аппаратный способ сечения.

По данным литературы отечественные хирурги чаще используют электрокоагуляцию в биполярном режиме, как наиболее простой и безопасный способ обработки брыжейки червеобразного отростка. Пересечение начинают со свободного края брыжейки. Ткань брыжейки захватывают биполярными щипцами по 2-3 мм и коагулируют до приобретения тканью белого цвета. Затем на место биполярного инструмента устанавливают эндоскопические ножницы и коагулированными порциями брыжейки отсекают. Поочередно работая биполярными щипцами и ножницами, «шаг за шагом» продвигаются к основанию отростка. Допустимая коагуляция брыжейки и в монополярном режиме с помощью эндоскопического дисектора. Однако, при использовании монополярной электрокоагуляции необходимо постоянно помнить о реальной опасности электрохирургического повреждения органов в результате как прямого, так и емкостного пробоя электрического тока.

Лигирование брижейки можно выполнять при длине последней не менее 3 см. Шовный материал, используемый для лигирования, должен рассасываться в сроки 2-3 месяца, хорошо держать узел, незначительно терять прочность в узле. Этим требованиям наиболее полно отвечают нити «Polysorb» (фирма Auto Suture) и «Vicril» (фирма Ethicon). Недопустимо использовать монофиламентные нити, так как они плохо держат узел и при захвате и удержании эндоскопическими инструментами могут потерять прочность и затем порваться. Наиболее часто используется нить с условным диаметром 0. Длина нити при формировании экстракорпорального узла должна быть не менее 60 см, при формировании интракорпоральных узлов — 10-15 см. эндоскопическим диссектором перфорируют брыжейку червеобразного отростка на расстоянии 2 см от ее края. Затем в дисектор захватывают конец лигатуры и протягивают его в окно брыжейки с последующим формированием экстракорпорального или интракорпорального узла. Экстракорпоральная методика формирования узла считается технически более простой, однако, требует гораздо большего количества шовного материала. При необходимости все этапы повторяют до полной мобилизации брыжейки. Необходимо помнить, что попытки лигирования порций шириной более 2 см, особенно при вовлечении брижейки в воспалительный процесс, могут привести к соскальзыванию лигатуры с кровотечением, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Для профилактики соскальзывание лигатуры, особенно при работе на отечной, инфильтрованной брижейки, лигирование рекомендуется дополнить прошивкой последней.

Клипирование сосудов показано при короткой брыжейке, вовлеченной в воспалительный процесс, а так же при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка. С помощью эндоскопических ножниц осторожно рассекают брюшину брыжейки, диссектором скелетируют сосуды. Последние клипируют одной или двумя титановыми клипсами и пересекают эндоскопическими ножницами. Наиболее часто используются клипсы средне-большого размера. Необходимо помнить о том, что недопустимо использовать монополярную электрокоагуляцию брижейки после наложения клипс. Не оправдано клипирование сосудов вслепую в толще набухших тканей брижейки — такие манипуляции могут привести к соскальзыванию клипсы после уменьшения отека тканей, кроме того, значительно увеличивается расход клипс и себестоимость операции.

Аппаратный способ пересечения брижейки на сегодняшний день считается самым быстрым, надежным и технически наиболее простым. Принцип аппаратного скобочные шва — это применение П-образных титановых скобок, которые после прошивки тканей упираются в металлическую матрицу и сгибаются в В-образную форму, прочно и надежно соединяя ткани. В эндоскопической хирургии широкое распространение получил аппарат ENDO GIA (фирма Auto Suture) диаметром 12 мм. Аппарат накладывает 6 рядов титановых скрепок в шахматном порядке, одновременно рассекая ткань между скрепками. Линейный степлер ENDO GIA 30 комплектов с тремя типами одноразовых сменных кассет, предназначенных для прошивки тканей различной толщины:

— Серая кассета с высотой незакрытой скрепки 2 мм предназначена для
прошивки сосудов;

— Белая кассета с высотой незакрытой скрепки 2,5 мм предназначена для прошивки тонкой ткани; — синяя кассета с высотой незакрытой скрепки 3,5 мм предназначена для прошивки тканей нормальной толщины: кишка, желудок. При использовании степлера в брыжейке около основы червеобразного отростка дисектором формируется окно. Затем бранша аппарата проводится через сформированное окно, брыжейка прошивается и одновременно пересекается. Тонкую брыжейку, не вовлеченную в воспалительный процесс, прошивают белой кассетой, а разбухшую и инфильтрированную брыжейку лучше прошить синей кассетой. К недостаткам описанного способа обработки брыжейки относят высокую стоимость сменных кассет (до 130 $), а также невозможность применения степлеров при короткой брыжейке, ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка. Исходя из соображений экономической целесообразности, аппаратный способ обработки брыжейки червеобразного отростка оправдан только при обоснованной необходимости сократить время операции, например, при тяжелой сопутствующей патологии и беременности.

Другие методы: успешно используются ультразвуковые ножницы, радиохирургические приборы, высокомощные полупроводниковые лазеры для пересечения брыжейки. К достоинствам этих приборов авторы относят отсутствие опасности электрохирургических осложнений, возможность работать в непосредственной близости от титановых клипс и скрепок, минимальная термическая и механическая травматизация тканей, выраженный бактерицидный эффект (особенно при воздействии лазером). К недостаткам методик можно отнести высокую стоимость оборудования и инструментов.


Обработка культи червеобразного отростка.

В зависимости от анатомических особенностей аппендикса, степени выраженности в области его основания воспалительных изменений, опыта хирургической бригады, технической оснащенности операционной оператор может использовать такие способы обработки культи хробаковидного отростка:

1) Лигатурный;

2) погрузитетельный (погружной);

3) Аппаратный.

1) Лигатурный способ в эндоскопической хирургии применяется наиболее часто, поскольку является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным. Для удобного наложения петли на отросток целесообразно сначала провести в петлю зажим, а затем, захватив зажимом верхушку отростка, опустить петлю на основание. эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над лигатурой была не менее 2 мм, но не более 4 мм. Техника лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка предусматривает удаление слизистой оболочки культи отростка.

2) Погружной способ аппендэктомии предполагает погружение обработанной лигатурным способом культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным швом или отдельными узловыми швами. Наиболее оптимальным шовным материалом является нити «Polysorb» (фирма Auto Suture) или «Vicril» (фирма Ethicon) с условным диаметром 3/0-4/0, с атравматичными иглами длиной 20-25 мм. Техника наложения кисетного шва не отличается от таковой в открытой хирургии, однако, проще накладывать двойной S-образный полукисет по Русанову, что позволяет легче погрузить культю аппендикса. При наличии воспалительных изменений купола слепой кишки культю погружают отдельными узловыми серозными швами.

Погружной способ рекомендуется использовать в следующих ситуациях:

  • -При широком основании червоподобного отростка (больше 1 см в диаметре)
  • — При наличии воспалительных изменений основания червоподобного отростка и купола слепой кишки;
  • — При возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (соскальзывание лигатуры, сечение аппендикса лигатурой, электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки).

4) Аппаратный способ обработки культи червеобразного отростка на сегодняшний день, бесспорно, признан самым быстрым, надежным и технически простым. Основу аппендикса (если используется аппарат ENDO GIA 30 фирм Auto Suture) прошивают синей кассетой с последующей обработкой культи 5% спиртовым раствором йода, спиртовым раствором хлоргексидина или высокоинтенсивным лазерным излучением. Удаление аппендикулярного отростка из брюшной полости не составляет труда. Раны послойно ушивают после контроля гемостаза.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

 

Наши филиалы Позвонить Спросить хирурга