Демпинг-синдром

Демпинг-синдром встречается наиболее часто среди патологических синдромов, возникающих после резекции желудка.

Демпинг-синдром под понятием принято понимать приступ резкой слабости с характерными сосудистыми и нейровегетативными расстройствами, возникает у больных, перенесших резекцию желудка, после приема пищи.

В основе демпинг-синдрома лежит гиперосмолярность пищи попавшей в тонкую кишку. Причиной является слишком быстрое поступление большого количества необработанных механически и химически пищевых масс в кишечник. Гиперосмолярная еда “тянет” на себя жидкость из сосудистого русла, что приводит к резкому снижению объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и вазомоторных нарушений (расширение сосудов периферического русла). В результате расширения тонкой кишки и раздражения ее слизистой оболочки в кровь секретируется серотонин – биологически активный амин, обладающий вазо и нейтропными эффектами. Во время приступа в плазме крови обнаруживают – кинины, субстанцию Р, вазоактивный интестинальный пептид, нейротензин, энтероглюкагон. Они провоцируют возникновение ряда общих и гастроинтестинальных расстройств. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке с неадекватным осмотическим и рефлекторным влиянием провоцирует нарушения гуморальной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активацию симпато-адреналовой системы.

В клинической картине демпинг-синдрома доминируют приступы резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными нарушениями. Приступ раннего демпинг-синдрома возникает через 15-20 мин после еды, особенно сладких и молочных блюд. Тяжесть колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Продолжительность также может быть разной (от 20-25 мин до часа и более) и находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Кроме приступов слабости больные отмечают головокружение, шум в ушах, частое сердцебиение. У части больных появляется неприятное ощущение жара, сопровождающееся резким покраснением или бледностью кожных покровов, тремором пальцев рук. Потоотделение резко усиливается, некоторые больные буквально купаются в поту. Во время приступа у больных появляется желание лечь, потому что в горизонтальном положении они чувствуют себя лучше, приступ проходит значительно легче и быстрее заканчивается
.

Поздний демпинг-синдром (гипогликемический синдром) возникает вследствие того, что высокое содержание сахара в крови раздражает ядра блуждающего нерва. Это приводит к компенсаторному выделению инсулина и гипогликемии.

Он возникает через 1,5-3 часа после приема пищи, у больных возникает слабость, чувство голода, головная боль, головокружение. В момент приступа развивается брадикардия, снижается температура, кожные покровы бледнеют и покрываются потом.

Демпинг-синдром изолированно встречается гораздо реже, чем это принято считать.

Часто у больных встречается сочетание различных патологических синдромов, и поэтому к жалобам, характерным для демпинг-синдрома, часто присоединяются жалобы, обусловленные другим патологическим состоянием.

Диспепсические расстройства и нестабильный стул, а иногда и страх принимать пищу приводят больных к общей слабости, потери массы тела, потери трудоспособности, импотенции. Выраженные болевые ощущении не характерны для «чистого» демпинг-синдрома. Их наличие указывает на то или иное сопутствующее заболевание.

Жалобы при демпинг-синдроме можно разделить на 5 групп:

1. Сосудистые и нейровегетативные: приступы слабости, сердцебиение, поблидниння или чувство жара с покраснением лица, дрожание пальцев и кисти руки, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот. Эти жалобы непосредственно связаны с приемом пищи и наблюдаются исключительно при демпинг-приступах.

2. Диспептические и абдоминального дискомфорта: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, урчание в животе, жидкий или неустойчивый стул, запоры. Эти жалобы связаны с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ и расстройствами внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

3. Недостаточное пищеварения с метаболическими нарушениями: снижение массы тела, анемия, общая слабость, снижение работоспособности, физическое бессилие, импотенция.

4. Различные болевые ощущения, обусловленные чаще воспалительным процессом в гепатопанкреатодуоденальной системе, дуоденостазом и иногда спаечным процессом в брюшной полости.

5. Психоневрологические нарушения и астенизация личности: раздражительность, плаксивость, бессонница, головная боль, неуравновешенность, фиксационная неврастения и т.д.

Демпинг-синдром характеризуется длительным и торпидным течением. В основном приступы случаются в течение первого года после оперативного вмешательства и часто связаны с несоблюдением диеты. Если в первые 2-3 года после операции основным проявлением болезни являются приступы слабости, возникающие после приема пищи, то со временем к клинической картине демпинг-синдрома присоединяются жалобы, обусловленные физической и нервно-психической астенизации личности. На фоне снижения сопротивляемости организма в тяжелых случаях, приступы не носят такого яркого характера, как в первые годы заболевания; у таких больных на первый план выступают истощение, общая физическая слабость, снижение или потеря трудоспособности и импотенция, различные нервно-психические расстройства. Все эти нарушения объединяет понятия «постгастрорезекционная астения».

При клиническом обследовании больных вне приступа демпинг-синдрома обычные физикальные методы исследования не дают каких-либо патогномоничных признаков заболевания. Поэтому обследование больных лучше проводить во время демпинг-реакции. Диагностика основывается на анамнезе, характерных жалобах и наличия приступов демпинг-синдрома после приема пищи с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами.

При внешнем осмотре больных обращают на себя внимание признаки пониженного питания, доходящие иногда до степени истощения. В тяжелых случаях наблюдаются безбелковые отеки с резко выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов. С увеличением тяжести заболевания увеличивается дефицит массы тела больных, особенно он значителен при тяжелых формах демпинг-синдрома.

Частота пульса в промежутках между приступами не меняется. Артериальное давление имеет тенденцию к гипотонии, хотя систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. встречается очень редко.

Язык всегда обложен, пальпация живота без особенностей.

При наличии воспалительных заболеваний поджелудочной железы и гепатобилиарной системы отмечается характерная локализация боли в правом подреберье или по проекции поджелудочной железы.

Классификация демпинг-синрома.

Демпинг-синдром I степени – легкая форма заболевания, характеризующаяся слабовыраженными клиническими и непродолжительными до 15 мин. приступами слабости которые связаны с употреблением сладкой пищи и молока (эта пища обладает значительной гиперосмолярностью). При соблюдении диеты и режима питания больные чувствуют себя хорошо и работоспособны. Дефицит массы тела до 3-5 кг. При исследовании сахарной кривой гипергликемический коэффициент не превышает 1,5-1,6. Частота пульса возрастает на 10 ударов в минуту, систолическое давление не изменяется или снижается на 5 мм рт. ст. Эвакуация бария из культи желудка происходит в течение 15-20 мин, время эвакуации пищевого завтрака – составляет 60-70 мин. Время нахождения контрастного вещества в тонком кишечнике длится не менее 5 часов.

Демпинг-синдром II степени характеризуется клиническими проявлениями средней тяжести. Приступы могут появляться после приема любой пищи и продолжаться 30-40 мин, имеют более выраженный характер. Стул неустойчивый – поносы сменяются запорами. Трудоспособность снижена. Дефицит массы тела достигает 8-10 кг. Гипергликемический коэффициент доходит до 1.6-1,7. Пульс во время приступа учащается на 10-15 ударов, артериальное давление (систолическое) снижается на 5-10 мм рт. ст. Культя желудка опорожняется от контраста за 10-15 мин, от пищевого завтрака – за 30-40 мин. Барий находится в тонкой кишке не более 3-3,5 часов.

Демпинг-синдром III степени – расстройства, возникающие после каждого приема пищи. Продолжительность приступа достигает 1,5-2 часа. Больной принимает вынужденное лежачее положение, так как ортостатическое положение неизбежно влечет обморок. Возникает страх приема пищи плюс нарушения в процессе пищеварения и усвоения пищи приводят больных к истощению. Ускоренный пассаж пищи приводит к изнурительному поносу. Работоспособность значительно снижена, состояние больных соответствует инвалидности II группы. Дефицит массы тела – до 13-15 кг. Гипергликемический коэффициент – 2,0-2,5. Во время приступа пульс учащается на 15-20 ударов, систолический давление снижается на 10-15 мм рт. ст. Эвакуация бария из культи желудка происходит в течение 5-7 мин, пищевого завтрака – за 12-15 мин. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 часов.

Демпинг-синдром IV степени – характеризуется выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов, гипопротеинемией, что ведет к отекам вследствие недостаточного онкотического давления, резекция желудка сопровождается дефицитом внутреннего фактора Кастла, который ведет к возникновению анемии, также присуще общее истощение кахексия. Больные нуждаются в постороннем уходе.

Часто при определении степени тяжести заболевания приходится учитывать наличие целого комплекса патологических синдромов, функциональное состояние поджелудочной железы и печени, степень компенсации процессов пищеварения, картину крови и многое другое.

Применения органосохраняющих операций на желудке позволило значительно снизить частоту демпинг-синдрома. Возникновение демпинг-синдрома чаще наблюдается после ваготомии с экономной резекцией желудка и дренирующими операциями.

Установлено, что сохранение привратника не всегда обеспечивает восстановление физиологической координации эвакуации.

Из предложенных многочисленных вариантов реконструктивных операций при демпинг-синдроме наибольшее распространение получила реконструктивная гастроеюнодуоденопластика по Е.И. Захарову, предложенная автором в 1938 г. для профилактики демпинг-синдрома и других патологических синдромов оперированного желудка.

Если больной ранее перенес резекцию желудка по Бильрот II, реконструктивная операция по Захарову-Генле выполняется путем перемещения отводящей петли тонкой кишки в двенадцатиперстную с формированием анастомоза конец в конец или конец в сторону двенадцатиперстной кишки.

После иссечения кожного рубца рассекают скальпелем апоневроз по белой линии живота на 2-2.5 см ниже старого рубца. В связи с наличием спаек, расположенных больше справа, брюшную полость следует раскрывать по левому краю рассеченного апоневроза от пупка до мечевидного отростка. Тупым и острым путем (с помощью длинных ножниц) освобождают переднюю брюшную стенку от большого сальника. Ассистент широким крючком поднимает противоположную стенку брюшной полости, устанавливают Ранорасширитель. Освобождают от спаек поперечную ободочную кишку, левый край печени, мезоколон, культю желудка, ведущую и отводную петли. Проверяют наличие язвенной болезни, состояние поджелудочной железы (консистенция, цвет, наличие аденом и т.д.), печени, желчевыводящих путей.

Уточняют методику сделанной ранее резекции желудка и намечают вариант будущей реконструктивной операции.

Для создания будущего дуоденоеюнального анастомоза освобождают от спаек переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для этого является: с медиальной стороны – головка поджелудочной железы, с латеральной – желчный пузырь. Брижейки поперечной ободочной кишки отделяют от культи желудка. Если приводная петля кишки гастроэнтероанастомоза оказывается слишком короткой и трудности для перемещения пересеченного ее проксимального конца в нижнюю часть брюшной полости, нередко приходится мобилизовать ведущую петлю путем пересечения связи Трейца, после чего без особых усилий удается освободить 5-10 см восходящего отдела двенадцатиперстной кишки , расположенного мезоперитонеально. При этом следует помнить, что за трейцевою связкой идет нижнебрижейковая вена, поэтому надо широким крючком отвести ее немного влево.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

 
Адреса Подзвонити Спитати хірурга