Особливості комплексної діагностики дрібно вогнищевих уражень щитоподібної залози

КМАПО імені П.Л. Шупика
Кафедра хірургії та проктології
А.О. Рейті

Мета дослідження: виявити характерні ультразвукові ознаки злоякісності в малих вогнищах та виробити критерії оцінки інфрасантиметрових уражень щитоподібної залози, які потребують подальшого інструментального дослідження.

Матеріали і методи: в досліджені проаналізовано результати комплексної діагностики 175 хворих з дрібновогнишевими утворами щитоподібної залози та 136 пацієнтів контрольної групи з вогнищами більше 1см. Було порівняно результати ультразвукових, цитологічних та гістологічних даних для доброякісних інфрасантиметрових утворів, мікрокарцином та макрокарцином.

Результати та обговорення: виявлено відмінності в ультразвуковій картині малих та великих ракових вогнищ, зокрема для мікрокарцином в 11,5% випадків притаманна ізоехогенність, що зовсім не характерно для великих раків., встановлено схильність до відкладання мікрокальцифікатів, а також виявлені злоякісні, вогнища які при ультразвуковій діагностиці охарактеризовані як переважно кістозної 16,7%, що не типово для раків великих розмірів.

Висновки: виходячи з даних дослідження малі вогнища з шириною більшою за довжину які містять мікрокальцифікати, навіть при наявності кістозних включень повинні трактуватись як злоякісні з обов’язковою ТАПБ, незважаючи на контури , межі, та ехоструктуру

         На сьогоднішній день залишається багато суперечливих питань з приводу діагностики, прогнозу та лікування вузлів щитоподібної залози, які в діаметрі < 1 см [1]. Найбільший інтерес в цій когорті становлять ракові вогнища до 1 см – мікрокарциноми. Багато дослідників не вважають мікрокарциноми клінічно значимими через низьку швидкість росту пухлини та сприятливий прогноз [2, 3]. Інші повідомляють, що близько 5% папілярних мікрокарцином мають інвазію в капсулу або метастази [4]. J. Lee та ін. в своїх дослідженнях спостерігали в 28,0% екстратиреоїдне поширення і в 29,7% метастазування в лімфатичні вузли [5]. Золотим стандартом доопераційної морфологічної верифікації раку щитоподібної залози є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ). Проте, на сьогоднішній день, не існує чіткості в питанні вибору вогнища для пункції, особливо при множинних дрібних вогнищах. За даними Американської асоціації тиреологів [6], ТАПБ рекомендована для вогнищ ?10 мм, що ж стосується вогнищ

Матеріали і методи

         Дослідження базується на аналізі ретроспективних даних прооперованих хворих з приводу вогнищевих захворювань щитоподібної залози у відділені хірургії КОКЛ №1 з 2007 по 2012р. Серед 338 пацієнтів з вогнищевою патологією, включених в дослідження, дрібні вогнища менше 1 см в діаметрі були в 175 пацієнтів (138 жінок (78,9%) та 37 чоловіків (21,1%)) в 96 із них встановлено наявність раку. Середній вік пацієнтів у групі дослідження складав 48 років (діапазон 18-79 років). Контрольну групу становили 163 пацієнти з вогнищами більше 1 см в діаметрі. Середній вік яких був 50 років (діапазон 18 – 81 років). В цій групі 61 пацієнт мав доброякісні і 102 пацієнта – злоякісні вогнища. ТАПБ для вогнищ розміром менше 1 см застосовували при наявності хоча б одної ознаки злоякісності або підозрілої картини при ультразвуковому дослідженні [8]. Було охарактеризовано ультразвукову картину для гістологічно доведених мікрокарцином і доброякісних малих вогнищ та порівняно з раковими вузлами розміром більше 1 см. Тип хірургічної операції залежав від виду, розмірів та кількості вогнищ. При підтвердженому на основі ТАПБ раку щитоподібної залози, навіть до 1 см, завжди виконували екстрафасціальну тироїдектомію з лімфодисекцією. При наявності підозрілих вогнищ (згідно з результатами УЗД та ТАПБ) в одній з долей застосовували гемітироїдектомію з ревізією лімфатичних колекторів та експрес гістологічним дослідженням. При наявності доброякісних утворів в одній з долей виконували екстрафасціальну гемітироїдектомію.

         Ультразвукове дослідження проводили апаратом Philips iU22 і HDI 5000 з використанням 7-12 МГц лінійного датчика. При визначенні типу вогнища керувались такими критеріями – злоякісним вважали гіпоехогений утвір, з довжиною більшою за ширину, з розмитими, нечіткими межами та за наявності мікрокальцифікатів. Доброякісними вважали вузли кулястої форми з чіткими межами, ізоехогенної структурою. До доброякісних також відносили ізоехогенні утвори з кістозними включеннями, або повністю кістозні вогнища. Чіткі межі вогнища характеризувались безперервним гіпоехогенним контуром або обідком іншої ехогенності без гетерогенних включень. Мікрокальцифікати, визначені як невеликі кальцифікати розміром менше 2 мм, макрокальцифікати- розмір яких перевищує 2 мм. Коли вогнище характеризувалось як ізоехогенне, гіпоехогенне або гіперехогенне утворення круглої або неправильної форми з погано визначеними межами, з або без кальцифікації периферійного обідка його інтерпретували як підозріле. Якщо вогнище складалось більш ніж на 50% з тканинних структур то такий вузол вважали переважно солідним, якщо ж по даним УЗД більше 50% складав рідинний компонент то вузол вважали переважно кістозним. ТАПБ під контролем УЗ була виконана з використанням голки G 23 з прикріпленим 10 мл шприцем для аспірації вмісту вузла. Напрямок та рух кінчика голки проводився під візуальним контролем в режимі реального часу. На підставі цитологічної оцінки, вузли були класифіковані як злоякісні, підозрілі, доброякісні або неінформативні зразки. У нашому дослідженні 5,7% ТАПБ були неінформативні 4,7% і псевдо негативними. В основному це стосувалось малих утворів або вогнищ з наявною фоновою патологією – автоімунний тироїдит. В основі проблеми лежить технічна важкість пунктування вузлів ? 5мм звичайною пункційною голкою. Тому нами було модифіковано голку для забору пункційного матеріалу з підозрілих вогнищ менших за 5мм.

мал. 1

игла

1 вогнище ураження, 2 зріз голки

Для проклювання шкіри та фасцій застосовували голку великого діаметру 21G з скосом вістря 10 ?, а після проходженя через власну фасцію в просвіт вставляли тонку довгу голку з січенням вістря 50?, що давало можливість більш точно набирати матеріал в малих вогнищах. Під час дослідження ультразвукові заключення були зіставлені з результатами цитологічного та патогістологічного дослідження.

Результати та обговорення

З 338 пацієнтів з вузловими захворюваннями щитоподібної залози у 175 вузли були до 1см. Ультразвукові  та цитологічні особливості інфрасантиметрових вузлів наведені в таблиці 2. У 5-ти випадках (2,9%) вогнищ з розмірами ? 0,5 см встановлено помилково негативні УЗ результати, тобто УЗ ознаки вважалися доброякісними, але остаточне патогістологічне дослідження виявило мікрокарциному. Порівняння УЗ та цито-патогістологічних результатів дрібних вогнищ показало, що чутливість, специфічність і точність УЗД становить 73,9%, 69,6% і 71,8% відповідно. Відмінностей в локалізації доброякісних і злоякісних вогнищ не встановлено в жодній з груп .

Табл. 2 Результати ультразвукового цитологічного та гістологічного дослідження

Тонкоголкова аспіраційна біопсія результати Патогістологічні результати
Ултразвуклві результати Доброякісні вогнища сумнівні Злоякісні вогнища t Доброякісні вогнища Злоякісні вогнища
Доброякісні вогнища (n = 55) 45 1 9 46 9
сумнівні (n = 49) 35 9 5 32 17
Злоякісні вогнища(n = 71) 8 4 59 1 70
Загальна кількість 88 14 73 79 96

Під час дослідження встановлено, що мікрокарциноми в порівняні з раком більших розмірів мають відмінності у формі, ехогенності та наявності кальцифікатів, проте для них є й характерні спільні риси злоякісності. В ракових вогнищах переважають солідні утвори. Обом групам раків притаманні наступні ознаки: довжина більша за ширину(овал), гіпоехогеність, нечіткі межі вогнища, а також наявність мікро або макрокальцифікатів. Статистично достовірні УЗ відмінності мікро- та макрокарцином виявлено в структурі (р = 0,001), формі (р = 0,001), ехогенності (р = 0,001), вмісту(р=0.006) і наявності кальцифікатів (р = 0,001) (таблиця 2).

Табл 2 Ультразвукові ознаки вогнищевої патології

УЗ характеристики Доброякісні утвори розміром ? 1см

n = 79 (%)

Злоякісні утвори розміром ? 1см

n = 96 (%)

p value Рак розміром > 1cм

n = 102 (%)

Рзмір ± SE 0.76 ±0.34 0.75 ±0.24 0.267 1.650 ±0.758
локалізація
права 39 (49.3) 50 (52.2) 0.30 41 (40.2)
ліва 38 (48.2) 41 (42.7) 53 (52.0)
перешийок 2 (2.5) 5 (5.2) 8 (7.8)
Вміст
Переважно кіста 18 (22.7) 1 (1.0) 0.006 17 (16.7)
Переважно солідний утвір 16 (20.3) 12 (12.5) 0.056 13 (12.7)
Солідний утвір 45 (57.0) 83 (86.5) 0.004 72 (70.6)
Форма
Овальна або кругла 65 (82.3) 35 (36.5) 0.036 9 (8.8)
Переважання довжини над шириною 1 (1.3) 22 (22.9) 0.023 8 (7.8)
Неправильної форми 13 (16.5) 39 (40.6) 0.070 85 (83.4)
Краї вогнища
Чіткий 46 (58.2) 24 (25.0) N/A 9 (8.8)
Не чіткий 33 (41.8) 72 (75.0) 0.000 93 (91.2)
ехогенність
ізоехогенне 33 (41.8) 11 (11.5) 0.000 0 (0)
гіпоехогенне 41 (51.9) 48 (50.0) 0.013 79 (77.5)
Marked hypoechogenic 5 (6.3) 37 (38.5) 0.000 23 (22.5)
Кальцифікати
відсутні 69 (87.3) 43 (44.8) 0.064 6 (5.9)
мікрокальцифікати 4(5.1) 19 (19.8) 0.000 44 (43.1)
макрокальцифікати 6 (7.6) 34 (35.4) 0.043 52 (51.0)

При порівняні даних аспіраційної тонкоголкової пункційної біопсії проведеної в 175 інфрасантиметрових вузлах встановлено, що 88 (50,3%) вогнищ були доброякісними, 73 (41,7%) злоякісними, 14 (8%) результатів виявилися  неінформативними. У порівнянні з результатами гістологічного дослідження, чутливість, специфічність і точність тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем УЗ була 90,6%, 80,1% і 92%, відповідно. При розрахунку точності , чутливості та специфічності  неінформативні випадки вважалися як істинно позитивні.

Великі вузли показали статистично достовірно нижчу кількість неінформативних та хибних результатів (2,9% проти 12,6%) при тонкоголковій аспіраційній пункційній біопсії. Цитологічні результати макровузлів і мікровузлів підсумовані в таблиці №3.

Табл. №3 порівняльна характеристика цитологічних даних.

Дані ТАПБ Вогнища менше ніж 1см  N = 175 (%) Вогнища більше ніж 1 cm N = 168 (%)
доброякісні n (%) 64 (36.6%) 59 (35.1%)
злоякісні n (%) 71 (40.6%) 91 (54.2%)
підозрілі n (%) 18 (10.3%) 13 (7.7%)
невизначені n (%) 22 (12.6%) 5 (2.9%)

         Серед 175 прооперованих пацієнтів з приводу дрібних вогищ в 96 був підтверджений рак, в 79 були доброякісними. Серед 163 операцій з приводу великих вогнищ рак становив 102 випадки і в 61-ого було доброякісне ураження. Більшість доброякісних вузлів видаляли у випадку багато вогнищевого ураження, при великих розмірах вогнища (більше 4 см), та для косметичних цілей, або ж коли результати цитології були неінформативними під час декількох повторних тонкоголкових пункційних біопсій, або у випадку активного наполягання пацієнта стосовно видалення патологічного вогнища.

Обговорення

         Виходячи із значної поширеності малих вогнищ вважаємо, що вони потребують не менш пильного нагляду ніж великі точної УЗ оцінки та ТАПБ. Результати УЗ діагностики мікрокарцином показали чутливість специфічність і точність методу складає близько 70%, а в поєднанні з ТАПБ діагностична точність доходить до 90%. В ультразвуковій картині малих та великих раків щитоподібної залози існують спільні та відмінні риси. Спільні риси – форма та контур, межі та гіпоехогенна ехоструктура. Переважання довжини вузла над шириною є ознакою злоякісності у всіх випадках вузлової патології. У цьому дослідженні 22,9% злоякісних вогнищ характеризувались довжиною більшою за ширину. Ризик злоякісних змін у вище вказаних вогнищах в 14,2 рази більший ніж в доброякісних. Неправильна форма і нечіткі межі, які зазвичай вважаються ознаками злоякісності, не знайшли підтверджень в проведеному нами досліджені в жодній з груп. Так 41,8% доброякісних дрібних вогнищ мали нечіткі межі та/або 16,5% неправильну форму. Гіпоехогенні вогнища та вогнища близькі до анехогенності з поодинокими внутрішніми солідними утворами відзначені як індикатори злоякісності в вузлах. Гіпоехогенні вузлики мали статистично достовірно вищий ризик злоякісності в порівняні з ізоехогенними та гіперехогенними. Відмінні ультразвукові риси малих та великих раків – ізоехогенна ехоструктура, кістозні включення, кальцифікати по обідку. Так у 4% випадків малих раків була присутня ізоехогенність, що виключає дану ознаку для малих утворів із розряду «100% доброякісної». Оскільки жодне з 96 ракових вогнищ не мало гіперехогеної ультразвукової картини, то на Нашу думку, такі вогнища не потребують ТАПБ і маю бути віднесені до доброякісних. Кістозна дегенерація не є типовою для мікрокарцином. В 55% мікрокарцином відмічено кальцифікати. Серед них 20% мікрокальцифікати, які при гістологічному досліджені є псамомними тільцями, 23% макрокальцифікати, а у 13% випадків були відкладення по обідку у вигляді дуги або лінії. Прийнято вважати, що кальцифікати по периферії у вигляді дуги чи лінії є ознакою доброякісності і характерні для аденоматозних уражень у багатовузловому зобі [16], але у вогнищах малих розмірів описані структури представляли виключно злоякісні утвори. Тому будь які відкладення в малих утворах диктують необхідність ТАПБ та подальшого клінічного дослідження.

Висновки:

         Отже ретельна оцінка ультразвукових даних для дрібних вогнищ дає можливість правильно відібрати пацієнтів для хірургічного лікування, знижуючи кількість пропущених доклінічних раків. Виходячи з Нашого дослідження підозрілими слід вважати малі утвори гіпо та ізоехогенної структури, що мають ширину більшу за довжину, або/і містять мікрокальцифікати. Таким вогнищам показане обов’язкове проведення ТАПБ.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

 

Наші філії Подзвонити Спитати хірурга