Післяопераційна грижа

Післяопераційна  грижа або післяопераційна вентральна грижа.

Грижа (hernia)– це захворювання, при якому внутрішні органи виходять із порожини, де вони розміщені, через патологічно розширені отвори, що є наслідком травми або дефекту розвитку.

  1. Визначення, етіологія гриж передньої черевної стінки. Актуальність теми.
  2. Клінічна картина гриж передньої черевної стінки.
  3. Класифікація гриж передньої черевної стінки.
  4. Пахові грижі – анатомія, класифікація, діагностика та лікування.
  5. Пупкові грижі – анатомія, класифікація, діагностика та лікування.
  6. Стегнові грижі – анатомія, класифікація, діагностика та лікування.
  7. Грижі білої лінії живота – анатомія, класифікація, діагностика та лікування.
  8. Післяопераційні вентральні грижі. Класифікація післяопераційних гриж. Передопераційна підготовка. Сучасні підходи до вибору оперативних втручань.

Післяопероаційна грижа утворюється після оперативних втручань на органах черевної порожнини та поза очеревинного простору в ділянці післяопераційного рубця.

Післяопераційна грижа або післяопераційна вентральна грижа виникає як ускладнення в 10-12% лапаротомій. Частота післяопераційних гриж сягає до 30% серед всіх гриж. Частота рецидивів сягає до – 45,2%, а летальність після планових операцій до 7%.

Етіологія і патогенез.

Кількість післяопераційних вентральних гриж за останні десятиліття має невпинну тенденцію до росту (Фелиштинськияй Я.П. 2009). Причиною є збільшення кількості оперативних втручань на органах черевної порожнини, ріст післяопераційних раньової інфекційних ускладнень, збільшення числа хворих що страждають на ожиріння, ЦД, імунодефіцитні стани. Особливий контингент пацієнтів це хворі, що отримали радіаційну травму, кількість яких порівняно велика в Україні, Росії та Білорусії враховуючи події пов’язані з аварією на Чорнобильській АЕС. Серед причин, які сприяють виникненню післяопераційних гриж є гнійні процеси в рані, лігатурні нориці, евентерація, лапаротомний доступ, що не відповідає принципам мінімального травматизму (попереччна лапаротомія, доступ Черні). Причиною можуть бути і ятрогенні чинники – зшивання гістологічно різнорідних (м’язи з апоневрозом або інтерпозиція жирової тканини) тканин, виведення дренажів основну рану, ушивання апоневрозу надмірно частими чи рідкими швами та інші.

У людей похилого і старечого віку факторами, що спричиняють розвитку післяопераційних гриж є процеси апоптозу в черевної стінки як наслідок дряблість тканин, супутні хвороби дихальної та серцево-судинної систем, що веде до порушення мікроциркуляції і як наслідок недостатньої репарації.

Післяопераційна грижа класифікація.

1. По стану грижового вмісту: защемлені вправимі, частково невправимі, невправимі.

2. В залежності від розмірів грижі (найбільший діаметр): малі – до 5 см, середні – від 6 до 15 см, великі – від 16 до 25 см, величезні – від 26 до 40 см, гігантські – більше 40 см.

3. По локалізації грижі : верхньо-серединні; середньо-серединні; нижньо-серединні; бокові.

4. По вмісту грижового мішка грижі:

– Однокамерна грижа,

– багатокамерна грижа.

5. По кількості грижових випинань:

– Одинокі,

– множинні.

6. По часу виникнення грижі: первинні, рецидивні.

7. По впливу на працездатність:

– Без порушення працездатності;

– З обмеженням працездатності;

– З втратою працездатності.

На сьогодні визнаною у всьому світі є класифікація післяопераційних вентральних  гриж, прийнята на ХХІ Міжнародному конгресі герніологів  в Мадриді в 1999 році – SWR-classification (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999):

S – локалізація грижі

  • M (midline) – серединна
  • L (lateral) – бокова
  • ML – змішана

W (width) – ширина грижового дефекту

  • W1 – дефект апоневрозу до 5 см в поперечнику
  • W2 – дефект апоневрозу до 10 см в поперечнику
  • W3 – дефект апоневрозу до 20 см в поперечнику
  • W4 – дефект апоневрозу більше 20 см в поперечнику

R (recurrece) – рецидиви

R 1, R2, R3, R4.

Післяопераційна грижа клінічна симптоматика.

 Прояви післяопераційної вентральної грижі залежить від величини грижового випинання, локалізації, характеру патологічних змін в власне мішку та в навколишніх тканинах (вправима або невправима грижа), характеру вмісту (сальник, кишка, інші внутрішні органи), супутньої патології (ожиріння, неврологічні захворювання тощо).

Основною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця, проте при невеликих розмірах грижового випинання та при наявному ожирінні пацієнта може не вказуватись. В таких випадках на перше місце виходить біль і дискомфорт в ділянці грижі, а також диспепсичні розлади, розлади стільця. У хворих з великими грижами постійним симптомом є закрепи. Дизуричні розлади виникають в основному у хворих з нижньо-серединною лапаротомією внаслідок втягнення в грижу сечового міхура можливий інший варіант – при великих бокових грижах в грижовий мішок входить сечовід.

Огляд хворих слід проводити в як в лежачому на спині так і в ортостатичному положенні. Деяку допомогу для виявлення вентральної грижі в сумнівних випадках, особливо в тучних хворих, дає приведення до грудини голови в положенні на спині, що призводить до збільшення внутрішньочеревного тиску та оптимальних умов для візуалізації кили. Треба фіксувати локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При пальпації грижі треба відповісти на питання: форма, величина, вправимість чи невправимість, розмір грижових воріт, консистенція грижового мішка. З інструментальних методів діагностики золотим стандартом є КТ органіч черевної порожнини. Суттєве значення має особливо в доопераційній діагностиці спірографія та ЕКГ, в післяопераційному періоді визначення внутрішньочеревного тиску.

Післяопераційна грижа хірургічне лікування.

На сьогодні відомо більше 200 методів пластики гриж. Нажаль жоден з них не є універсальним, що гарантовано забезпечить надійний результат. Дуже важливим питанням в лікуванні післяопераційних гриж є передопераційна підготовка, так як якісна підготовка суттєво знижує ранні та пізні післяопераційні ускладнення та летальність. Тому необхідно забезпечити виконання наступних факторів:

1. Компенсація супутньої патології.

2. Підготовка черевної порожнини до вправлення в неї випавших органів.

3. Підготовка шлунково-кишкового тракту.

Вирішальне значення має компенсація порушень діяльності серцево-судинної дихальної систем, порушень обмінів, зокрема компенсації цукрового діабету.

Вправлення органів в зменшену в об’ємі черевну порожнину є складною проблемою, через те що виникає здавлення як органів та судин черевної порожнини так і огинав грудної клітки, порушується екскурсія легенів, що приводить до зміни режиму дихання – поверхневе тахіпное, як наслідок паде сатурація артеріальної крові киснем, що веде за собою тахікардію, і можливу серцево-судинну недостатність. Для попередження цього в застосовують як програмоване тренування легеневої та серцево-судинної системи шляхом доопераційного накладання тісних бандажів, пневмоперитонеуму (який в певній мірі, моделює вправлення органів і сприяє збільшенню об’єму черевної порожнини) так і виконання оперативних втручань які мінімізують втрати об’єму черевної порожнини.

Підготовка шлунково-кишкового тракту включає очищення кишечника від вмісту фармакологічне – послаблюючими препаратами або механічно – за допомогою очищаючих клізм, превага надається осмотично активним засобам (фосфосода, фортранс, ендофальк).

Оперативне лікування проводиться не раніше ніж через 8-12 місяців після попередньої операції.

Знечулення при невеликих післяопераційних грижах може бути місцеве: інфільтраційна, провідникова анестезія. При великих грижах операцію слід проводити під наркозом з використанням міорелаксантів, позитивний ефект дає пролонговане перидуральне знеболення

Техніка операції. Розріз шкіри «окаймляющий» в межах здорових тканин з обох сторін післяопераційного рубця з висіченням останнього. Грижовий мішок відділяють від зрошень навкруг до грижового кільця. Розкривають грижовий мішок  оцінюють його вміст в разі життєздатності вмісту грижового розсікають грижове кільця. Вміст грижового мішка при необхідності звільняють від злук, що часто зустрічається в багатокамерних килах після чого останній вправляють в черевну порожнину. Існують такі способи герніопластики:

1 – апоневротична;

2 – м’язево-апоневротична;

3 – інші види пластики (клаптем шкіри, фасції, аллопластика).

Пластика апоневрозом передбачає створення дублікатури по типу  “поли піджака” чи “в накрій”.

М’язево-апоневротична пластика формування дублікатури з передньої черевної стінки без викроювання пластини апоневрозу (Спосіб Сапежко, Вознесенського і інші).

«Золотим стандартом» в хірургічному лікування післяопераційних вентральних гриж є алогерніопластика. Способи алопластики в залежності від місця розміщення поліпропіленової сітки:

  1. Над апоневрозом – onlay (Chevrel)
  2. Ретромускулярно – sublay (Rives)
  3. Преперитонеально (Stoppa)
  4. Інтраперитонеально (відкрита та лапароскопічна методики)
  5. Inlay – як латка, що закриває дефект, коли закриття м’язами та апоневрозом неможливе
  6. У вигляді сендвіча між двома м’язевими шарами

Лапароскопічна алогерніопластика:

–           ПВГ малого та середнього розмірів

–           ПВГ великого розміру з діастазом прямих м’язів до 10 см, відсутність їх контрактури та вираженого спайкового процесу

–           Використання лише спеціальних сіток з покриттям, які не викликають зрощень з внутрішніми органами (Proceed, Promesh, Dualmesh, Permacol, Physiomesh та ін.)

Лікування у післяопераційному періоді:

–           Знеболення

–           Оксигенотерапія

–           контроль ВЧТ

–           тимуляція функції кишечника

–           корекція водно – електролітного та білкового обмінів

–           антибактеріальна терапія (сульперазон 2г)

–           антикоагулянтна терапія (клексан 0,4мг)

–           нестероїдна протизапальна терапія (диклоберл 3мл).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

 

Наші філії Подзвонити Спитати хірурга